医療保険の基礎知識

小テスト、資料

小テスト

診療報酬請求

Q1 レセプト(診療報酬明細書)は、保険治療で掛かった費用を請求するために審査支払機関に提出する書類です。
A1
Yes
レセプト(診療報酬明細書)は、カルテ(歯科診療録)に基づいて作成され、保険治療で掛かった費用を請求するために審査支払機関に提出する書類です。
→「レセプト作成の原則
Q2 レセプト(診療報酬明細書)に記載された保険点数は、1点1円で計算されます。
A2
No
レセプト(診療報酬明細書)に記載された保険点数は、1点10円で計算されます(1,000点 = 10,000円)。
→「カルテからレセプトへの転記
Q3 レセプト(診療報酬明細書)作成において、患者さんが加入する医療保険の保険者が同一月中に変わった場合は、保険者毎に分けてレセプトを作成します。
A3
Yes
レセプト(診療報酬明細書)は1人の患者さんに対して、1ヶ月分の治療費を、1枚のレセプトにまとめて作成します。その際「治療を受けた医療機関が違う場合」「患者さんの加入する医療保険の保険者が、同一月中に変わった場合」には、別に分けて作成します。
→「カルテからレセプトへの転記
Q4 レセプト(診療報酬明細書)は審査支払機関で内容を審査され、承認されることによって診療報酬が支払われます。
A4
No
レセプト(診療報酬明細書)は「保険医療機関」から「審査支払機関」に提出され内容を審査された後に、「保険者」へ送付され内容を審査・承認された後に、折返し「保険者 ⇒ 審査支払機関 ⇒ 歯科医療機関」の流れで治療費が支払われます。
→「レセプトの総括
Q5 レセプト(診療報酬明細書)を審査支払機関に提出するために、仕分けや取りまとめを行う事を「総括」と言います。
A5
Yes
レセプトを提出する際に「社会保険」「国民健康保険」毎に仕分けし、更に「区分」毎に仕分ける作業を行った後、「診療報酬請求書(社保)/診療報酬総括請求書(国保)」を作成し取りまとめます。これを レセプトの「総括」 と言い、仕分けや取りまとめの作業の事を「編綴(へんてつ)作業」と言います。
→「レセプトの総括
Q6 レセプト(診療報酬明細書)は、1ヶ月間に行われた全ての保険治療を取りまとめ、その月の内に審査支払機関へ提出します(1月の治療分は1月中に提出)。
A6
No
レセプトは1ヶ月間(毎月 1日~31日)に行った保険治療の内容を全て取りまとめるため、当月内にレセプトの編綴作業を終わらせることは大変困難です。そこで、「審査支払機関」への提出は、診療月翌月の10日まで(例:11月分のレセプトは12月10日までに提出)と定められています。
→「レセプトの提出
Q7 レセプト(診療報酬明細書)は紙で提出することが義務付けられています。
A7
No
現在、レセプトの審査支払機関への提出方法は「(1)紙による提出」「(2)電子媒体(フロッピーディスク、MO、CD」「(3)インターネットを利用したオンライン」の3つの方法があります。
→「レセプト電算処理システムについて
Q8 審査支払機関から支払われる診療報酬は、治療月の翌月に支払われます(1月の治療分は2月に支払われる)。
A8
No
審査支払機関からの診療報酬の支払いは、治療月の翌々月となります(1月の治療分は3月に支払われる)。これは、「審査支払機関」と「保険者」の2つの機関により、診療報酬請求の内容が正しいかをチェックされているからです。
→「治療費の流れ
Q9 提出したレセプト(診療報酬明細書)の内容に不備等があった場合は、差し戻しをされます。これを「返戻(へんれい)」と言います。
A9
Yes
保険医療機関が提出したレセプトは、「審査支払機関」および「保険者」において、審査や確認が行われ、「不備」や「誤り」等があった場合は、提出した保険医療機関にレセプトが差し戻されます。
→「返戻について
Q10 返戻が行われた場合は、レセプト(診療報酬明細書)の内容を補正して再度提出を行います。これを「再請求」と言います。
A10
Yes
返戻が行われた場合、保険医療機関ではレセプトを補正して、翌月分の請求時に提出します。
→「再請求について